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武汉市城镇基本医疗保险门诊重症办理程序及相关政策

 

申报审核程序

(一)参保人员申请办理门诊治疗部分重症(慢性)疾病时,向所在单位提出申请(灵活就业人员和居民向所在辖区医疗保险经办机构申报)。

提交二级及以上定点医疗机构近一年诊断证明、病历资料、相关检验报告单和出院小结等原始资料(长驻外地和易地安置参保人员需提交指定的当地二级及以上医疗机构出具的相关资料),由所在单位统一登记,并将相关资料报辖区医疗保险经办机构办理初审。

(二)辖区医疗保险经办机构为初审合格的参保人员下发《武汉市医疗保险门诊治疗部分重症(慢性)疾病审批登记表》,同时指定一家定点医疗机构进行鉴定(恶性肿瘤(含白血病)放化疗、肾和肝移植术后抗排异、慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗有明确诊断的除外)。

(三)参保人员经定点医疗机构鉴定符合办理门诊重症(慢性)疾病的,由辖区医疗保险经办机构发放重症病历,并为其指定一家定点医疗机构进行门诊重症(慢性)疾病治疗(长驻外地和易地安置参保人员由辖区医疗保险经办机构为其指定当地一家医疗机构进行治疗)。

 

就医管理:

(一) 参保人员在门诊治疗部分重症(慢性)疾病发生符合基本医疗保险政策的医疗费用,由医疗保险统筹基金支付,定点医疗机构按规定记账;由个人自付的部分,定点 医疗机构按规定向个人收取。门诊治疗部分重症(慢性)疾病的医疗费用与当年住院和门诊紧急抢救的医疗费用合并计算,执行基本医疗保险统筹基金最高支付限额 的规定。

(二)参保人员在门诊治疗部分重症(慢性)疾病,执行基本医疗保险药品目录病种限额基础上每增加一个病种增加2000元,直至最高支付限、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的规定。

 (三)同时办理两种及两种以上门诊重症(慢性)疾病的,统筹基金年度支付限额在最高的额。

 

 

关于调整重性精神病患者门诊重症定额的通知

根据武汉市人力资源和社会保障局(武人社发【2012】77号)文件精神,自2012年10月1日起,提高我市城镇基本医疗保险部份门诊重症(慢性)疾病的年度支付限额,定点我中心参保患者,调整后的门诊重症(慢性)疾病的支付比例和年度支付限额政策如下:


病种

职工医保

居民医保

大学生医保

统筹基金支付比例

统筹基金年度支付限额

统筹基金支付比例

统筹基金年度支付限额

统筹基金支付比例

统筹基金年度支付限额

在职职工

退休人员

重性精神病

 

80%

85%

5000元

50%

4000元

70%

4000元


一.同时办理两种及两种以上门诊重症(慢性)疾病的,统筹基金年度支付限额在最高的病种限额基础上每增加一个病种增加2000元,直至最高支付限额。

二.参保患者在门诊治疗部份重症(慢性)疾病,执行我市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的规定,不得超过最高支付限额。    

三.我中心原执行职工医保追加门诊重症定额工作从即日起停止。

                            


                       

 

          武汉市精神卫生中心

          基本医疗保险办公室

      2012-10