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美沙酮维持治疗好处:(1)治疗依从性较其它方法好;(2)可降低渴求感,减少觅药和用药行为;(3)减少非法药物的用量和用药频度;(4)减少注射使用毒品和经血液传播疾病(特别是艾滋病)的机会;(5)降低非法药物交易,减少犯罪;(6)为心理和行为等综合治疗提供机会;(7)改善病人健康状况,减低了医疗开支;(8)恢复和改善病人的个人功能、家庭功能和社会功能。

美沙酮的药理学: (一) 美沙酮的主要作用和作用机理  1.对中枢神经系统的作用 (1)镇痛作用:与机体抗痛系统(丘脑、脑室、导水管周围灰质和脊髓胶质区)的阿片受体(μ-受体)结合,模拟内源性阿片肽作用,提高痛觉阈,减轻机体对疼痛的感受。 (2)镇静催眠作用:通过抑制脑干网状结构上行激活系统,产生镇静作用;与边缘系统的阿片受体结合,消除因疼痛引起的情绪反应,同时通过减轻疼痛和情绪反应改善睡眠。 (3)致欣快作用:兴奋脑奖赏通路(腹隔核、腹侧被盖区和前额叶皮质)的μ-受体,减弱或解除抑制性γ-氨基丁酸(GABA)神经元对多巴胺神经元的抑制作用,使脑奖赏通路的多巴胺递质释放增多,并作用于相应的多巴胺受体,使机体产生欣快感(euphoria)体验。 (4)呼吸抑制作用:降低呼吸中枢对二氧化碳(CO2)张力的敏感性和抑制桥脑呼吸调节中枢,产生中枢性呼吸抑制作用。 2.对消化系统的作用 (1)兴奋胃肠道平滑肌:提高胃窦部及十二指肠上部平滑肌张力,抑制胃肠蠕动,延迟胃排空时间;提高小肠及大肠平滑肌张力,减弱推进性肠蠕动,延缓食糜及粪便通过。 (2)兴奋胃肠道括约肌:提高回盲结肠瓣及肛门括约肌张力,减慢肠内容物通过速度;可使Oddi’s括约肌挛缩而导致胆绞痛。 (3)抑制消化道腺体:减少消化液分泌,延缓食物消化。 3.对免疫系统的作用 (1)血浆蛋白:增高血浆α2和β球蛋白,增高IgM、IgG。 (2)淋巴细胞:可见淋巴细胞增多现象。 (3)过敏反应:可促进肥大细胞释放组胺,出现皮肤瘙痒、荨麻疹、皮疹、皮肤水肿及关节肿痛;罕见出血性荨麻疹。 4.对内分泌系统的作用 (1)促进抗利尿激素(ADH)释放:可引起钠水潴留,尿量减少和水肿。 (2)抑制促肾上腺皮质激素(ACTH)释放:可降低糖皮质激素水平,降低机体的应激能力。 (3)抑制性腺激素释放:如使滤泡刺激素(FSH)、黄体激素(LH)的分泌减少,引起女性月经不调;使男性睾酮减少、精液减少和精子活力下降。 5.对心血管系统的作用 (1)对心律的影响:可减慢心率,抑制钾通道,引起心律失常。 (2)对血压的影响:可扩张容量血管,引起体位性低血压。6.对泌尿生殖系统的作用 (1)对泌尿系统的影响:促进抗利尿激素释放,使尿量减少;增加膀胱括约肌张力,引起排尿困难。(2)抑制性腺激素释放:可使性欲下降、性功能减弱(与药物和病人情绪有关)、阴茎勃起障碍和早泄等。
美沙酮的不良反应: 1.美沙酮用于维持治疗的特殊性 (1)用药剂量大:美沙酮维持治疗的剂量通常是其镇痛剂量的10-30倍,是脱毒治疗剂量的2-3倍。因此,在维持治疗期间,病人的躯体状况、耐受性改变、合并使用其它治疗药物和私自使用非法药品等均可导致意外情况的发生。 (2)用药时间长:美沙酮维持治疗时间的长短,是以病人非法药物使用和违法犯罪行为减少,以及个人功能、家庭功能和社会功能改善为标准来确定的,故其用药时间多为数月、数年,甚至终生。长期用药可增加美沙酮不良反应的发生率,因此有效的预防和治疗手段必不可少。 (3)并发疾病多:海.洛因成瘾者缺乏健康生活模式,使用毒品时缺乏安全保护措施,以及伴有各种高危险行为,故常并发有多种疾病。常见的如:结核病、各型肝炎、HIV/AIDS病和性病等。因此,同时治疗并发疾病和注意药物之间的相互作用也应该是维持治疗的一个重要组成部分。(4)伴随情况复杂:美沙酮维持治疗是一个长期的过程,除碰到正常人所面临的问题外,病人还将碰到职业方面、家庭方面和法律方面,以及意外生活事件等方面的问题。无论这些事件是正性还是负性,都会在不同程度上影响病人的治疗和美沙酮的使用。因此,维持治疗过程中不能只看到美沙酮而忽视了上述复杂的伴随情况。  2.美沙酮的常见不良反应 (1)中神经系统:嗜睡、过度睡眠和头晕。 (2)消化系统:便秘、口干、恶心呕吐。 (3)心血管系统:心律减慢、慢性心律失常和体位性低血压。 (4)生殖系统:性欲下降,月经不调,阴茎勃起障碍及早泄。(5)泌尿系统:少尿、排尿困难。 (6)对胎儿和新生儿的影响:死胎、早产及未成熟新生儿;新生儿呼吸抑制;出生后和断奶后即出现戒断症状。 (7)对儿童的影响:部分儿童学龄期出现注意力不集中、学习能力低下和情绪控制障碍。 (8)变态反应:皮疹、荨麻疹、支气管哮喘。 (9)急性中毒:特征性的表现为昏迷、针尖样瞳孔、呼吸2-4次/分钟和潮式呼吸。
 

药物的相互作用:
1.增强美沙酮作用的药物:(1)药动学因素:甲氰咪胍可能抑制代谢酶、故能协同美沙酮,增强美沙酮作用。 (2)药效学因素:酚噻嗪类、三环类抗抑郁药、苯二氮卓类、麻醉性镇痛药可协同美沙酮的中枢抑制作用,严重者可致呼吸抑制、血压下降、过度镇静、昏迷甚至死亡,故美沙酮与这些药物合用时必须减少剂量。美沙酮本身具有轻度降血压作用,当病人血容量下降或服用酚噻嗪类药时,可导致严重低血压反应;降压药中的美加明、胍乙啶和利尿药可加重体位性低血压反应。
2.降低美沙酮作用的药物: (1)药动学因素:巴比妥类药物、苯妥英钠可增强肝细胞微粒体酶活性,加速美沙酮在体内的生物转化,加速美沙酮及衍生物经胆汁排泄,结果降低美沙酮止痛及抑制戒断症状的疗效。抗结核药利福平除增强微粒体酶活性加速生物转化外,能加强肝脏的首过效应、降低美沙酮的生物利用度,引起戒断症状。降低尿液PH值的药物氯化铵可加速美沙酮从尿排泄,降低血药浓度,诱发戒断症状。 (2)药效学因素:阿片受体拮抗剂纳络酮、纳曲酮可诱发严重的戒断症状。3.与其它药物的相互作用 (1)与苯丙胺类合用,可能引起迟发性运动障碍。(2)与女性避孕药合用,可出现乏力、困倦等反应。 (3)与酒精合用,可造成意外伤亡,故在美沙酮维持治疗中原则上应该禁酒。
维持治疗的目的和作用: (1)减少非法药物使用:有资料显示,维持治疗的第一年非法药物使用可减少60%,第二年可减少85%。 (2)减少共用注射针具:有资料显示,维持治疗的头3年,维持者HIV感染率为5%,而非维持者感染率则为26%。 (3)减少违法犯罪行为:有资料显示,维持治疗的头4个月,每百人年平均犯罪天数从237天减少到69天,减少了70%;维持治疗6年后,减少到了14.5天。 (4)恢复病人各种功能:维持者能够像常人一般的工作和生活,就业率提高,其个人功能、家庭功能和社会功能均可得到较好的改善。
 

用药剂量及方法:
 1)等效剂量:1mg美沙酮=2mg海.洛因=4mg吗啡=20mg度冷丁。
 2)引入期与引入剂量:指开始使用美沙酮并逐步调整剂量到稳定状态的时间,通常为15-30天。引入期一般分为:引入初期(旨在消除戒断症状)、引入中期(旨在达到耐受水平和减少渴求感)和引入后期(也称稳定期,旨在确定适合的剂量使躯体和情绪均感觉良好)三个阶段。首次引入剂量的适合与否,直接影响着病人能否顺利进入维持治疗程序。首次剂量不足病人会出现戒断症状,导致偷吸毒品和使用其它戒毒药物,造成病人脱失或出现意外;首次剂量过大会导致美沙酮过量中毒,甚至死亡。因此,首次剂量的确定和用药方法十分重要,常用的有2种方法:
①    逐日递增法:首日量20~40mg,以后每2~3日递增5~10mg,直到病人的戒断症状得到完全控制,主观感觉良好为止。一般需要15~30天递增到维持治疗剂量。从理论上讲,此法较为安全,但在临床实际应用中大部分病人却往往因戒断症状得不到有效控制而私自合并使用海.洛因、其它阿片类物质或脱毒药物。这些私自的、非法的和没有医生指导的用药行为一方面会导致意外中毒发生,另一方面也会影响美沙酮维持剂量的确定,同时依从性也较低。因此,在这个阶段需要加强对维持治疗病人的心理辅导和咨询,如果维持治疗门诊有志愿工作者,开展服药患者的小组辅导和小组讨论活动非常有助于患者顺利渡过这一个时期。
②    一日两次法:按临床经验,上午给20~30mg,让病人出现戒断症状时或晚上(约12小时后)复诊,依据美沙酮的半衰期(大约12小时)推算能维持到次日(约12小时后)的美沙酮量第二次给予。次日可将前2次的剂量相加一次给予,此后再每天酌情增加5mg,直到病人的戒断症状得到完全控制,主观感觉良好为止。此法较为安全,但必须告诉病人,出现戒断症状时立刻到门诊服药。然而,实际上许多病人出现戒断症状时往往是先用海.洛因后再到门诊。
 ③注意事项:引入期是一个相对较长的过程,存在许多干扰给药剂量的不确定因素。如:  A. 病人方面:尽管经过咨询与辅导,多数海.洛因成瘾者还是不能很快的与医生建立起相互信任的关系。因此,问诊中病人提供的有关海.洛因滥用时间、近期海.洛因滥用量、过去是否使用过美沙酮及使用量,以及合并滥用其它药物的情况等等均是不可靠的。因为怀疑美沙酮的作用,或者是为了能够获得大剂量的美沙酮,部分病人往往会夸大海.洛因得使用量,或者夸大过去美沙酮的服用量,若轻信病人则可能导致美沙酮过量甚至中毒。因此,反复仔细询问病人及其相关人员,对病史资料进行认真分析与判断是给药前必不可少的工作,不能掉以轻心。  B. 医生方面:一个有药物滥用治疗经验的医生通常可以把握病人,获取较为真实的病史资料指导用药,而一个无此经验的医生则往往会被病人所欺骗和控制,或者是经不住病人的胡搅蛮缠向病人妥协。此种情况是十分危险的,应该给予高度的重视。  C. 其他方面:通常在家属或者警察在场的情况下,病人往往会将自己的毒品滥用时间说得较短和将自己的毒品使用量说得较小,这都会影响医生的判断而影响美沙酮剂量的判断。因此,有必要单独问询病人,以求真实。
 3)维持期与维持剂量:维持期指经过一段时间(通常为20~30天)调整完成引入后美沙酮用药剂量相对稳定的时期,可能为数月、数年甚至终生。维持剂量指经医生处方的、理想控制戒断症状的、病人接受的、可抑制渴求感的、不影响意识活动和职业功能的、不出现明显毒副作用的每日美沙酮用药剂量。维持剂量通常应当在60-100mg/日,因人而异。我国首批开诊的地区有过5mg和160mg维持的个案,因此,个体化给药是维持治疗必须遵守的原则,只凭医生经验或病人的主观感受用药,往往会导致剂量偏高或出现过量中毒。
 4)剂量调整:维持治疗是一个长期的治疗过程。进入稳定的维持状态后,维持剂量还会受合并滥用毒品、合并滥用其它药物、合并使用治疗其它疾病的药物,以及病人在维持治疗中的治疗状态等的影响。因此,应注意依据当时的具体情况,适当调整剂量以保证最适合的维持剂量。5)减量与停药:维持治疗一段时间后,随着病人的躯体状况、职业功能、家庭功能和社会功能等会逐渐得到改善和趋于稳定。部分病人和家属会主动提出减少美沙酮用药量,甚至停药的要求。应该注意的是,此要求是合理的。只要病人尿检阴性和没有使用非法药品,可以考虑逐渐减量、低剂量维持或缓慢停药,但病人仍应保留在治疗程序中继续接受其它方面的治疗。 
 

维持病人的个案管理:
(1)管理者团队构成:  1)医生与护士:应包括通科医生、精神科和心理医生及护士,主要负责医疗方面的问题。  2)社会工作者:可由社工专业或受过专门训练的人员担任,主要负责病人的行为干预和组织各种活动。  3)义务工作者:社会各界各团体中愿意帮助海.洛因成瘾者,并且具有一定专业技能和经验的人,主要协助门诊的各项工作。  4)同伴辅导员:可由表现较好的,经过挑选和受过培训的,戒毒成功的,或正在接受美沙酮维持治疗的病人担任。应强调的是,同伴辅导必须在医生和社会工作者的领导、监督和管理之下,严格执行医嘱和安排,不能让他们按照他们自己的意愿和行为模式工作。 
(2)医疗及病案管理:由医生和护士负责,包括医疗病历的建立和书写病程记录,治疗方案的制定与具体执行等。
(3)非医疗个案管理:由社会工作者负责,包括对病人的各种行为干预和治疗计划安排,帮助病人解决生活和工作中的各种问题。 (4)综合评估与监测:尿吗啡检测、违法犯罪行为、职业功能、家庭功能和社会功能,以及身体健康状况等,是美沙酮维持治疗的重要评估指标。定期进行评估和前后对比研究是修订和改善治疗方案及效果的重要方法。
美沙酮维持治疗中的意外情况及其处理:美沙酮维持治疗门诊是以维持治疗为主要内容的机构,其抢救设备和医护人员配置有限,故仅能进行必要的初步处理后转诊病人。因此,维持门诊与周边的医院急诊科室和当地的120急救中心应该建立良好的合作关系,以便于出现意外情况时病人的转诊、抢救与治疗。
(一)单纯美沙酮过量和中毒问题:严格管理和合理处方,一般不会出现。若医生经验不足和一味满足病人的要求则可能发生。  1.美沙酮过量:常表现为服药后出现欣快、头发晕发飘、很快入睡(不分时间)、嗜睡和睡眠时间延长。此种状态正是病人追求的状态,故病人一般不会认为自己过量,而是感觉很好。因此,医生应注意观察,仔细询问,适当减量,以避免中毒发生。  2.美沙酮中毒:轻度中毒时呼吸减慢加深,中度中毒时呼吸减慢减弱,重度中毒时出现昏迷、针尖样瞳孔、呼吸时有时无,呼吸每分钟2-4次,出现潮式呼吸,甚至呼吸麻痹。其抢救除常规急诊处理外,应尽早和足量静脉推注纳络酮,直至病人苏醒和呼吸恢复正常,然后改为静脉滴注或肌注纳络酮并维持24小时以上,以防止纳络酮拮抗作用消失后出现再度昏迷。
(二)合并其它阿片类物质过量中毒问题: 海.洛因成瘾者使用海.洛因的原因一是为了得到海.洛因的正性强化作用(欣快感),二是为了避免海.洛因的负性强化作用(戒断症状)。因此,无论在何种情况下海.洛因成瘾者都有可能会使用海.洛因或其它阿片类物质,这和人们想象的“不难受就可以不吸”完全不同,他们的特点是“想舒服就要吸”。美沙酮虽然可以理想地控制海.洛因成瘾者的戒断症状,但就其致欣快作用而言远比海.洛因弱。为了缓解戒断症状和获得“快感”,进入美沙酮维持治疗程序的病人在引入期和维持期都有可能合并使用海.洛因或其它阿片类物质。  1.引入期:多因美沙酮剂量偏低不能有效控制戒断症状所致。病人可能由于对美沙酮缺乏了解、担心出现戒断症状,或已出现戒断症状时均可能同时使用海.洛因或其它阿片类物质,造成阿片类物质过量或中毒。  2.维持期:此期美沙酮的用量虽然较为充足,但有的维持治疗病人仍然会为了“久别的欣快感”而合并使用海.洛因。维持量的美沙酮加上要求达到“快感”的海.洛因量,两者的相加作用极易造成阿片类物质过量或中毒。  3.诊断及抢救:无论在美沙酮引入期还是维持期,凡合并海.洛因等阿片类物质所造成的过量中毒,均应诊断为“合用海.洛因(或其它阿片类物质)引起的。阿片类物质中毒”,不能简单地诊断为“美沙酮过量中毒”。因为此时美沙酮的使用剂量在病人的治疗剂量范围,而造成中毒的原因是合并使用的海.洛因(或其它阿片类物质)。“合用海.洛因(或其它阿片类物质)引起的阿片类物质中毒”的临床表现和抢救与阿片类物质中毒的表现和中毒相同。(三)合并其它药物过量问题  1.镇静催眠药:海.洛因成瘾者大多合并有此类药物的滥用和依赖,进入维持治疗后仍可能继续长期或不定期的使用镇静催眠药。镇静催眠药与美沙酮合用,其中枢抑制作用协同增强,可导致深睡、昏迷,甚至死亡。若出现此类情况,除按常规急诊抢救治疗外,应考虑使用呼吸中枢兴奋药(如洛贝林、可拉明等)和阿片受体拮抗剂纳络酮。  2.脱毒药物:目前市面上合法和不合法的“戒毒药”种类繁多,性质不明,而维持治疗者出于种种原因,往往会合并使用此类药物并出现过量和中毒。此时,应立即与急诊机构联系,及时转诊病人并协助其诊断和治疗。  3.酒精:维持治疗过程中的病人不可避免地会出现合并饮酒的问题,酒精与美沙酮合用,其中枢抑制作用会产生协同增强效应,故可导致深睡、昏迷,甚至呼吸中枢抑制及死亡。因此,维持治疗期间应禁止长期和大量饮酒,社交和娱乐性饮酒时宜饮低度果酒,切忌过量。若饮酒后出现深睡、昏迷或呼吸抑制等中枢抑制的表现时,可按急性酒精中毒和急性阿片类物质中毒抢救。纳络酮对酒精和美沙酮均有较好的催醒和拮抗作用,应为首选药物。