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武汉市城镇职工基本医疗保险政策

(一)基本知识

1.保障对象

本市行政区域内的机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业单位(以下筒称用人单位)及其职工和退休人员(不含聘用的外藉人员)的基本医疗保险和有关、事项的管理,适用本办法。

2.医疗保险待遇期

参保单位及其职工按规定缴纳基本医疗保险费1个月后,其在职职工和退休人员开始享受基本医疗保险待遇;灵活就业人员缴纳基本医疗保险费满6个月后,从第7个月开始享受基本医疗保险统筹待遇。

3.城镇职工医疗保险费拖欠及补缴管理规定

灵活就业人员应特别注意:连续欠缴超过2个月的,补缴后将有6个月的等待期,从补缴时开始,需连续缴费6个月,从第7个月开始才能恢复享受医保统筹待遇。

参保单位欠费或者灵活就业人员连续欠费未超过2个月,必须及时补齐欠费,补缴当月不能享受医保统筹待遇,补缴次月可恢复享受医保统筹待遇。

4.灵活就业参保人员形成医保待遇等待期的情形

灵活就业参保人员属于以下情况的,有6个月等待期,等待期内不享受医保统筹待遇:新参保、连续欠费两个月以上补缴、中断缴费后续保、单位转出未在6个月内在灵活就业人员窗口续保、外地转出未在6个月内在我市灵活就业人员窗口续保等。

5. 参保缴费与待遇资格管理(红名单)

我市职工医保参保缴费与待遇资格已实现数据系统自动化管理。凡按政策履行参保缴费义务的单位和个人,系统给予医保待遇资格(通称红名单)。参保人可在我市职工医保定点医院持卡就医;反之,系统暂停其基本医疗保险统筹待遇资格。  

6.职工医保个人账户构成及用途

个人帐户实行IC卡管理,不得提取现金,个人帐户的资金和利息归个人所有。凡单位和个人按时足额缴纳医疗保险费后,个人帐户按以下比例划入:在职人员(含灵活就业人员)35岁以下、3645岁、46岁至退休分别按缴费基数的3.1%3.4%3.7%比例划拨,退休人员70岁以下和71岁以上按本人上年度月平均退休费(退休费低于上年度全市职工月平均工资80%的,以上年度全市职工月平均工资的80%为基数)的4.8%5.1%比例划拨。

个人帐户可用于支付参保人员在定点零售药店购药、定点医院门诊、门诊治疗部分重症(慢性)疾病、门诊紧急抢救和住院的医疗费用中属个人自付(不含个人自费)的费用。  

7.终止医疗保险人员个人帐户余额如何处理?

基本医疗保险参保人员因出国(境)定居、死亡、转出市外且个人帐户无法转移的,可以申请办理个人帐户余额一次性支付。符合上述条件的,在办理终止医疗保险手续的二个月以后,由参保单位(灵活就业参保由本人或合法继承人)携带以下资料向所在辖区社保经办机构申请办理:

1)填写完整的《医疗保险个人帐户余额一次性支付申报表》;

2)收款人与终止医疗保险人员关系证明资料(参保单位及所在辖区社保经办机构须核定继承人(收款人)身份、继承人(收款人)与终止医疗保险人员关系;

3)终止医疗保险人员死亡证(复印件)或出国定居、调出市外的资料;

4)收款人银行帐号资料复印件(收款人需在汉口银行开设帐户);使用社会保障卡金融帐户(汉口银行)的,则必须到银行柜台开卡激活该帐户。

8.跨保险年度住院费用结算

参保人员跨保险年度住院的,应在每年的1231日前结清本保险年度住院医疗费用,个人不再支付医保基金起付标准费用,医保基金最高支付限额按医疗费用发生所在年度分别计算。

9.转院及紧急抢救在非定点医院、市外医院就医报销服务指南

1)申报流程

参保人员在定点医疗机构就医,如因定点医疗机构技术和设备所限不能诊治或因病情确需转到非定点医疗机构,由医院医保办通过医保系统向医保中心进行网上申报,医保中心在2个工作日内回复。(医院转院审批流程见第十一章)

参保人员因病情危重,如急性心梗、脑梗、脑出血、急性外伤、急性中毒、急腹症等紧急抢救病症在非定点医院(含异地医院)住院的,在住院治疗后5个工作日内到武汉市医保中心2楼服务窗口申报。

2)申请转院需提供的资料

在定点医院通过网上申报的,不需向医保中心提供资料。

参保人向市医保中心申报的,由参保单位或参保人员将转院或急救治疗经过写成情况说明,并加盖单位公章(灵活就业人员由辖区社保处盖章),门诊急救病历、相关检查报告(主要是能说明病情严重程度的检查)、120急救发票等资料。

3)转院结果查询

市医保中心在受理参保人员转院申请的3个工作日内以短信或电话形式通知经办人审核结果。

4)已批准转院的参保人员就医流程

已批准转院的参保人员到转院医院就医需自行垫付医疗费用,待参保人员出院后一个月内,到市医保中心办理报销手续。

参保居民在同济、协和、中南、人民和广州军区武汉总医院和在外地医院以及大学生寒暑假在居住省以外住院治疗的,在出院后1个月之内到市医保中心2楼窗口办理报销手续,其余到所在辖区社保经办机构办理报销手续。

5)转院人员办理报销需提供的资料

社会保障卡;本人及代办人身份证复印件,大学生还需提供休学或实习证明;《武汉市社会保险医疗费用申报表》(可到武汉市人力资源和社会保障服务网www.wh12333.gov.cn上下载);住院医疗费用发票及住院费用清单原件,出院小结、病案首页、门(急)诊病历、病理检查报告、长期医嘱、临时医嘱、手术记录和麻醉记录(手术患者附报)、外地医院等级证明; 居民医保还需提供:交通银行卡、未成年人户口、监护人交通银行卡和身份证复印件;工伤保险还需提供:工伤认定书;生育保险还需提供:生育保险就医登记表。

6)转院人员办理报销后如何领取报销的医疗费?

市医保中心自收到参保人员提交完整资料后15个工作日内拨付到帐。职保参保人员可凭本人社会保障卡和身份证到汉口银行(原武汉商业银行)领取报销款。取款时,需修改原始密码(888888)。居保参保人员凭交通银行卡(存折),到交通银行领取报销款。

同时参加基本医疗保险和商业医疗保险的参保居民,必须先报销基本医疗费用,本人复印所有住院资料,由市医保中心提供《医疗费用结算清单》,再到商业保险公司办理商业保险报销。   

10.易地安置和长驻外地办理

易地安置退休人员可申请办理医疗保险易地安置手续,申请人需书面申请,完整填写《武汉市城镇职工基本医疗保险易地就医登记表》,到所在辖区社保经办机构办理。办理时需提供转入地户口转移证明或居住证或暂住证复印件一份、身份证复印件二份、邮储银行卡或存折复印件二份。易地安置退休个人帐户采取委托银行支付或单位代发。

因经营或工程需要由用人单位长期派驻本市统筹区外工作的职工,可办理医疗保险长驻外地手续,由用人单位组织长驻外地职工完整填写《武汉市城镇职工基本医疗保险易地就医登记表》,到所在辖区社保经办机构办理。单位和个人按时足额缴纳医疗保险费后,长驻外地职工的个人帐户直接划入社会保障卡金融帐户里。

 (二)保障待遇

1.什么是住院起付标准?

住院起付标准是指参保人员住院时,按规定应由个人先自付一定数额的医疗费用。超过起付标准以上的医疗费用,由医保基金和个人按规定比例支付。

在一个保险年度内,参保人员两次及以上住院的,住院起付标准减半(社区卫生服务中心除外)。享受低保待遇的残疾人,免收住院起付标准费用。

2.什么是基本医疗保险三大目录

基本医疗保险的三大目录包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。

1)基本医疗保险药品是指在国家基本药物的基础上选择治疗必需、价格便宜、治疗效果好的药品,而将一些非基本医疗必需、价格较高、治疗效果一般的药品排除在外。在实际操作中,通过制定基本医疗保险用药品目录来确定。

2)基本医疗保险诊疗项目是指在医疗服务过程中应选择检查、治疗效果好的常规方法,而对高精尖价格贵的设备的使用进行适当控制和约束。在实际操作中,通过制定基本医疗保险诊疗项目来确定。

3)基本医疗保险服务设施是指在提供住院等医疗服务过程中,应选择必需适量的医疗服务设施和环境作为医疗保险的给付范围。在实际操作中,通过制定基本医疗保险服务设施标准来确定。

3.什么是甲类药品乙类药品限制用药?在使用时有何规定?

 基本医疗保险药品分为甲类药品和乙类药品两大类。甲类药品是临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品;乙类药品是可供临床治疗选择,疗效好,同类药品中比甲类药品价格略高的药品。

 定点医疗机构为职工、退休人员实施诊断和治疗用药,应先使用《药品目录》中的甲类药品,后使用乙类药品,在选择使用乙类药品和自费药品时,必须经参保人员同意,并在《医保协议书》上签字认可。

限制用药是指《湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录》备注中注明XX疾病使用的药品,对符合病种要求的,按医保予以报销;对不符合病种要求的,则由病人自费,并在《医保委托协议书》中签字认可

4.什么是大额医疗保险?

在一个保险年度内,参保人员门诊治疗部分重症(慢性)疾病、门诊紧急抢救和住院治疗累计发生的符合政策规定的医疗费用,基本医疗保险限额为年度范围内费用24万元。超过基本医疗保险限额的费用,大额医疗保险年度最高支付限额30万元。也就是说,在一个保险年度内,参保人员最高可报销54万元。