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武汉市城镇居民基本医疗保险政策

(一)基本知识

1.保障对象

1)具有武汉市城镇户籍,不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民均可参加居民医保。具体对象包括:各类中小学阶段的在校学生(包括职业高中、中专和技校学生,下同)、少年儿童及其他18周岁以下的居民;18周岁及以上非从业居民;未按月享受养老金或退休金待遇的60周岁及以上老人(以下简称低收入家庭老人)。

2)非本市城镇户籍,在本市各类中小学(包括职业高中、中专、技校)就读,且在本市取得学籍的在校学生。

3)本市城市规划区内的失地农民。

4)非本市城镇户籍,长期居住本市城镇的非从业人员。已按规定参加职工医保、新型农村合作医疗和政府组织的其他医疗保障的人员,不能参加居民医保。

2.参保登记手续

城镇居民在办理参保登记手续时,须出示户口簿或第二代身份证、一张一寸近期彩色登记照(持有第二代身份证的居民不提供彩色登记照),并自行确定一张用于缴费的银行卡。以下人员还需提供相关证明材料:

1)低保对象需出示有效的《武汉市城市居民最低生活保障金领取证》原件和复印件。

2)评定为一级、二级重症残疾人需出示《中华人民共和国残疾人证》原件和复印件。

3)低收入家庭老人需提交街道办事处出具的未按月享受养老金或退休金待遇的证明。

3.待遇享受期

在当年的91日至1231日期间,参保居民缴纳了规定的医保费用后,于次年11日至1231日止,可享受居民基本医疗保险待遇。新生儿出生90天内(含90天)办理了居民医保参保缴费手续的,可以从出生之日起至当年1231日止,享受居民医保和大病保险待遇。出生90天以后办理了居民参保缴费手续的,从缴费的次月1日至当年的1231日止,可享受居民医保和大病保险待遇。未按时足额缴费的不能享受居民医保待遇。

4.缴费标准

1)武汉市城镇户籍,低保对象和重度残疾人不缴费;

2)武汉地区高等学校在校大学生、各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民,每人每年缴纳60元;

3)武汉市城镇户籍,未按月享受养老金或退休金待遇的60周岁及以上老人,每人每年缴纳100元;

4)武汉市城镇户籍,18周岁及以上的非从业居民,每人每年缴纳500元。

5)非武汉市城镇户籍,且长期居住在本市城镇的非从业低保人员、重度残疾人和未按月享受养老金或退休金待遇的60周岁及以上老人,个人缴费标准为每人每年500元;参加城乡居民社会养老保险并已按月领取城乡居民养老金的60周岁及以上老人(不含低保对象和重度残疾人),参加我市城镇居民基本医疗保险的个人缴费标准为每人每年100元。

5.哪些医疗费用医保基金不予支付?

1)在国外或港、澳、台地区治疗的;

2)自杀、自残的(精神病除外);

3)因违法犯罪行为所致伤病的;

4)交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的;

5)按有关规定不予支付的其他费用。

6.参保居民如何转院?

在定点医疗机构之间转院治疗的,由转出医疗机构核准;转入转诊定点医疗机构和市外医疗机构的,须经三级综合医疗机构或专科定点医疗机构提出转院意见,报市医疗保险中心核准。参保居民在不同级别医疗机构转诊住院,视同一次住院,并执行高级别医疗机构的住院起付标准。

 

(二)保障待遇

居民医疗保险报销比例:年度基金最高支付限额不超过13万元(含参保居民住院、重症门诊治疗、普通门诊、住院分娩和转市外住院治疗医保基金累计支付数额)。

1.普通门诊费用结算

在一个保险年度内,居民医保普通门诊医疗费,200元以上1000元以下的费用,居民医保基金支付50%(即400元);1000元以上的费用,由个人自理。

2.门诊重症结算

参保居民持医保卡在定点医院门诊进行门诊重症(慢性)疾病治疗的,符合居民医保基金支付的医疗费用,乙类项目先出10%,体内置放材料、置换人工器官和血液制品,基金支付35%,个人自付65%。余下部分居民医保基金支付50%,个人支付50%[具体见本网站:武汉市门诊重症(慢性)疾病政策和申报流程]

3.住院费用结算

1)住院起付标准:社区、一级医院200元,二级医院400元,三级医院800元。在一个保险年度内,参保居民两次以上住院的,起付标准减半(社区、一级医院除外);参保居民往上一级别医院转诊的,要补齐医保基金起付标准的差价(享受低保待遇的残疾人,住院不设起付线)。

2)起付标准以下的由个人自付;起付标准以上且符合居民医保基金支付的住院费用,居民医保基金支付比例分别为:社区、一级医院和惠民医院基金支付80%;二级医院基金支付70%;三级医院基金支付60%(对享受低保待遇的残疾人,基金支付比例在现行标准上提高2%);

3)在不同级别定点医院住院,甲类均按以上比例支付;乙类个人先自付10%,余下部分基金支付60%,个人自付40%;体内置放材料、置换人工器官和血液制品,基金支付35%,个人自付65%

4.经门诊急救收治入院的费用结算

参保居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后随即住院治疗的,其紧急抢救费用并入住院医疗费用。

5.居民医疗保险生育结算

居民医保符合国家计划生育政策规定的门诊产前检查医疗费用与普通门诊医疗费用合并计算,即总计报销400元。符合国家计划生育政策规定的住院分娩(顺产、助娩产、剖宫产)医疗费用,由居民医保基金最高按700/次的标准支付。

 

(三)居民大病保险

1.居民大病保险待遇

居民大病保险筹资标准为每人每年27元,在一个保险年度内,居民住院和在门诊治疗重症(慢性)疾病,年度最高支付限额为30万元。

居民住院和在门诊治疗重症(慢性)疾病,由个人按比例支付的合规医疗费用,超过居民大病保险起付标准8000元以上的部分,由商业保险机构按以下分段比例赔付:

超出8000-30000元的,报销50%

超出30000-50000元的,报销60%

超出50000元以上的,报销70%

合规医疗费用是指符合我市居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准规定,由参保人员个人支付并按规定扣除后的医疗费用,下列医疗费用在计算合规医疗费用时予以扣除:

住院起付标准以下费用;

超出居民基本医疗保险规定的门诊治疗重症(慢性)疾病支付范围的医疗费用;

使用属于医保基金支付部分的诊疗项目和乙类药品费用,先由个人自付10%的部分;

经批准转外地医院就医发生的住院费用中,先由个人自付10%的部分。

居民大病保险已配属到定点医保机构终端,城乡居民就医时可享受“一站式”报销。在办理出院手续时,定点医疗机构按照基本医疗保险政策给予报销后,对符合条件的城乡居民直接进行大病医疗费用报销,居民只用缴纳自付部分。