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武汉市大学生基本医疗保险政策

(一)基本知识

1.实施范围和对象

    本市行政区域内,各类全日制普通高等学校(包括民办高校、独立学院、分校、高等职业技术学院、系统行业办普通高等院校)、科研院所(以下统称高校)中接受普通高等学历教育的全日制本科、专科学生、非在职全日制研究生(以下统称大学生)均属于参保范围和对象。部队院校不属于大学生医保实施细则参保范围。

2.医疗保险待遇期

    各高校每年91日至1020日,通过《大学生医保服务系统》为本校参保大学生办理年度缴费登记业务,并代收代缴大学生医疗保险费用。当年91日起至次年831日止,参保大学生可享受大学生基本医疗保险待遇。

3.就医流程

1)大学生普通门诊,根据各高校大学生医疗管理规定执行,到高校医务部门或委托的定点医疗机构就诊。

2)住院治疗,应持本人身份证,到定点医疗机构就诊。

3)门诊治疗部分重症疾病,应持本人身份证和门诊重症专用病历到指定的定点医疗机构就诊。

4)门诊紧急抢救可到就近医疗机构就医。

4.突发急病在非定点医院和定点转诊医院发生了门诊紧急抢救费用申报

  7日内到所属社保处登记备案。未按规定登记备案的,有关医疗费用医保基金不予支付。

5.门诊紧急抢救转住院费用结算

1)大学生因危、急等情况在定点医疗机构门诊实施紧急抢救后转住院治疗的,紧急抢救费用并入住院医疗费用结算。

2)大学生在非定点医疗机构和转诊定点医疗机构紧急抢救所发生的费用,先由个人用现金垫付。

3)紧急抢救未办理住院手续的,由各高校按普通门诊费用报销。

6.办理转诊转院手续流程

    大学生在定点医疗机构住院,因定点医疗机构技术和设备所限不能诊治的,可申请办理转诊转院手续。

1)在定点医疗机构之间转院治疗的,由转出医疗机构办理转院手续,大学生可直接到转入医疗机构办理住院手续。

2)转到本市非定点医疗机构或定点转诊医疗机构住院的,须经三级综合定点医疗机构或专科定点医疗机构提出转院意见,由高校报社保处核准,医疗费用先由个人垫付。

3)转到市外医疗机构住院的,须经三级综合定点医疗机构或专科定点医疗机构提出转院意见,由高校报市医疗保险中心核准,医疗费用先由个人垫付。

7.个人现金垫付(含转市外或市内定点医疗机构就诊)医疗费用报销

1)大学生经核准转往外地医疗机构住院治疗发生的符合大学生医保规定的医疗费用,先由个人自付10%,余额按住院医疗费用结算的规定执行。

2)大学生经核准转往外地医疗机构住院或寒暑假、异地实习或休学期间因紧急抢救住院治疗的,由各高校提供住院治疗相关资料外,还应出具大学生异地实习或休学的证明。

3)费用申报。医疗费用先由个人垫付,治疗终结后60日内由高校填写《武汉市社会保险医疗费用申报表》,将住院大学生出院小结、门诊病历(复印件)、费用明细清单、长期和临时医嘱、医疗费用收据、手术记录、本人身份证以及相关证明,报辖区社保处审核。

4)社保处对高校提交的现金报销资料进行审核,并于每月26日前报市医疗保险中心复核。市医疗保险中心于次月5日产生上一月度《大学生医疗保险现金报销应付账》,并在每月11日至24日,对高校办理大学生现金报销费用拨付手续。高校在领取大学生现金报销费用时,应提供税务或财政监制的收据和专用账户,领取《武汉地区高校大学生参加城镇居民基本医疗保险现金报销明细表》,并按该表明细将报销的医疗费用发还本人。

8.参加商业保险的大学生发生的医疗费用如何报销?

    大学生参加商业保险的,在定点医疗机构门诊治疗重症疾病和住院发生的医疗费用,由高校持定点医疗机构的收据办理商业保险赔付手续;寒暑假、休学、实习期间在异地发生的住院医疗费用和在本市非定点医疗机构、转诊定点医疗机构住院的医疗费用,先由大学生医保基金报销后,剩余费用由市医疗保险中心出具大学生医保分割单,交高校办理商业保险赔付手续。(备注:其余参照基本医疗保险政策执行)

(二)保障待遇

   在一个保险待遇期内,医保基金累计支付符合规定的医疗费用最高限额为13万元(含大学生在市外或市内定点转诊医疗机构、定点医疗机构住院和在门诊治疗部分重症疾病等由医保基金累计支付的费用)。

1.普通门诊费用结算

    大学生的普通门诊由各高校负责管理。大学生门诊须在高校指定的医疗机构或高校医务部门就医,报销比例不得低于70%。医保基金按各高校缴费人数每人每年20元的标准将大学生普通门诊资金拨付给高校,由高校统筹包干使用。

2.门诊重症

     大学生门诊重症病种类别同武汉市门诊重症一致[具体见第三章节:武汉市门诊重症(慢性)疾病],大学生在门诊治疗重症的,乙类的先出10%,体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用,属国产的,医保基金支付65%;属进口的,医保基金支付50%。其余其符合规定的医疗费用由按规定医保基金支付70%

3.住院结算

1)三级医疗机构起付标准800元,二次住院门槛费减半。

2)乙类先出10%,余额再按相关规定执行。

3)三级医疗机构住院,医保基金支付60%,个人承担40%

4)体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用,属国产的,医保基金支付65%;属进口的,医保基金支付50%

(三)大病保险

    大学生大病保险政策同居民医保大病保险政策一致。居民大病保险筹资标准为每人每年27元,在一个保险年度内,居民住院和在门诊治疗重症(慢性)疾病,年度最高支付限额为30万元。

    居民住院和在门诊治疗重症(慢性)疾病,由个人按比例支付的合规医疗费用,超过居民大病保险起付标准8000元以上的部分,由商业保险机构按以下分段比例赔付:①超出8000-30000元的,报销50%;②超出30000-50000元的,报销60%;③超出50000元以上的,报销70%

    合规医疗费用是指符合我市居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准规定,由参保人员个人支付并按规定扣除后的医疗费用,下列医疗费用在计算合规医疗费用时予以扣除:①住院起付标准以下费用;②超出居民基本医疗保险规定的门诊治疗重症(慢性)疾病支付范围的医疗费用;③使用属于医保基金支付部分的诊疗项目和乙类药品费用,先由个人自付10%的部分;④经批准转外地医院就医发生的住院费用中,先由个人自付10%的部分。

   居民大病保险已配属到定点医保机构终端,城乡居民就医时可享受“一站式”报销。在办理出院手续时,定点医疗机构按照基本医疗保险政策给予报销后,对符合条件的城乡居民直接进行大病医疗费用报销,居民只用缴纳自付部分。